건강보험 사기 탐지 솔루션 - Megaputer Intelligence

건강보험사는 많은 청구 건을 처리해야 하고 관련 의료기록의 복잡성으로 인해 모든 청구 건을 자세히 조사하지 못한 채 보험금이 지급되고 있습니다. 이에 따라 보험사기가 일어나기 쉽습니다. 적시의 건강보험 사기 탐지 및 예방은 상당한 금액을 되찾도록 도와줄 수 있습니다.

이상 탐지

건강보험 사기 탐지 솔루션은 청구 건을 분석하여 이상 행동 패턴과 발생 가능성이 있는 사기와 오용을 찾아줍니다. 이는 의료 분야 이상 현상 탐지의 심층적 이해에 근거하여, 휴리스틱 계산과 더불어 통계와 머신러닝 기법을 결합한 시스템입니다.

이 솔루션은 여러 기술적 접근을 이용하여 변이를 식별합니다:

이 솔루션은 다양한 데이터 분석 시나리오를 결합하여 환자 또는 의료 제공자의 특정 이상 행동을 식별합니다. 예를 들어, 하루에 24시간 이상 일하는 의료 제공자 혹은 구급차에 실려 왔지만 의료 기록이 없는 환자와 같은 케이스들을 밝혀냅니다.

Megaputer 솔루션은 수많은 청구건 분석을 바탕으로, 다양한 상태를 치료하는 전문의들을 위해 정상행위 패턴을 정하고 이상 패턴을 식별합니다. 이는 사기 시스템에 사용되는 정확한 계획은 모르는 상태에서도, 가능성이 있는 오용사례들을 탐지하도록 합니다.

청구 데이터 분석 이외에도 의료 코딩의 정확성을 감사하기 위해 관련 환자의 의료기록을 분석합니다. 이는 청구 건과 치료에 쓰인 코드 간에 차이를 밝혀냅니다. 자세한 내용은 의학코딩 자동화 (Automated Medical Coding) 파트에서 확인할 수 있습니다.

발견된 모든 변칙을 종합하여, 체계적인 이상 행위를 보이는 의료 공급자들을 식별합니다. Megaputer 솔루션은 여러 분석을 이용하여 이러한 의료진들을 지목하고, 실제 오용 사례를 밝혀내기 위해 의심되는 의료 공급자들을 추가 조사합니다.